医疗纠纷中如何从病历发现医院过错

山河动态 2026年6月9日 0

医疗纠纷中如何从病历发现医院过错

我们山河律师事务所在处理医疗损害责任纠纷时，始终将病历视为还原诊疗过程最直接、最客观的证据。一份看似普通的病历，往往隐藏着医院过错的蛛丝马迹。以下我们结合具体法条与案例，逐条分析如何从病历中锁定医院责任。

一、诊疗记录审查：时间、内容、签名

审查病历的第一步是核对诊疗记录的时间线。在陈某案（(2021)粤0306民初21065号）中，产妇入院后出现胎监异常，但医院未及时记录并采取干预措施，延误了最佳分娩时机。这一时间节点的缺失，成为认定医院过错的关键证据。根据《民法典》第1218条，医疗机构在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。记录内容是否完整、准确同样重要。在胡某某案（(2018)粤0309民初2379号）中，医院未记录新生儿的胆红素测定结果，导致无法评估黄疸进展，鉴定意见指出医院存在胆红素监测不足的过错。此外，医嘱、病程记录、护理记录等应有相应人员签名。如易某某案（(2022)闽0203民初11574号）中，临时医嘱单缺乏医师、护士签名，虽被解释为系统打印问题，但仍反映出病历管理不规范，违反《病历书写基本规范》第3条关于签名的要求。

二、知情告知审查：签字不等于免责

知情同意书是医院履行告知义务的书面凭证，但【注意】有签字不代表医院尽到了充分告知义务。在王某某案（(2024)粤0305民初5956号）中，医院虽让患者签署了手术同意书，但术中发现的特殊风险（左侧喉返神经紧密粘连）未再次告知家属。鉴定意见指出，医院未尽到术中告知义务，构成过错，违反《民法典》第1219条关于医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等规定。审查知情告知时，我们律师团队建议关注：是否告知了替代医疗方案；是否解释了特定风险的发生概率及后果；是否有紧急情况下的告知记录。

三、病情观察审查：从异常到应对

医院对患者病情变化的观察是否及时、处理是否得当，是判断过错的另一重点。在吴某案（(2022)粤0311民初4095号）中，患者ERCP术后出现血压下降、心率减慢，医院虽暂停操作、补液，但未进一步排查气体栓塞可能，导致延误诊断。鉴定意见认定医院存在观察不足的过错，违反《民法典》第1221条关于医务人员在诊疗活动中应当尽到高度注意义务的规定。病历中应完整记录病情变化及应对措施，如果出现异常指标而未予重视，或未按诊疗规范进行复查、会诊，都可能构成过错。

四、医疗措施审查：是否符合诊疗规范

医疗措施的得当与否，需对照当时的诊疗规范。在周某某案（(2024)粤0307民初28202号）中，医院为患者实施“肖氏手术”，这是一种探索性手术，未被指南推荐。鉴定机构认为，医院术前评估不充分、手术指征把握不严，存在过错，违反《民法典》第1221条及《医疗纠纷预防和处理条例》第13条关于诊疗活动应当遵循相关规范的要求。审查医疗措施时，可参考国家卫健委发布的诊疗指南、中华医学会等专业学会的专家共识、权威教科书及医学文献。

五、病历的真实性审查：发现伪造、篡改

实践中偶有病历被伪造、篡改的情况。我们建议可通过以下方式发现端倪：对比不同时间节点的记录是否矛盾；检查医嘱执行时间与实际是否吻合；申请笔迹鉴定或电子数据鉴定。在易某某案中，当事人曾质疑病历被篡改，但经审查，医院解释为系统打印格式问题，未影响实质内容，最终法院未采信篡改主张。但若发现篡改，依据《民法典》第1222条，可推定医疗机构存在过错。

病历审查是一项严谨的技术工作，需要医学与法律的深度结合。山河律师事务所在该领域经验丰富，欢迎咨询我们。